Вы здесь:

Анкета дистанционного скрининга

Пожалуйста, заполните диагностическую анкету для получения предварительной оценки Вашего заболевания.

Давайте начнем

0$

Спасибо, мы с вами свяжемся!

Проблемный отдел

Выберите в каком отделе имеется проблема:








Вам нужно выбрать пункт для продолжения

Следующий шаг

Опорно-двигательном аппарат

Если проблема локализуется в опорно-двигательном аппарате, укажите что у Вас болит:









Вам нужно выбрать пункт для продолжения

Следующий шаг

Ваш возраст

Выберите Ваш возраст






Вам нужно выбрать пункт для продолжения

Следующий шаг

Пол

Выберите Ваш пол



Вам нужно выбрать пункт для продолжения

Следующий шаг

Интенсивность проблемы

Выберите интенсивность проблемы по 10-ти бальной системе:





Вам нужно выбрать пункт для продолжения

Следующий шаг

Причина заболевания:

Выберите возможную причину заболевания:




Вам нужно выбрать пункт для продолжения

Следующий шаг

Длительность заболевания

Выберите сколько времени Вы болеете






Вам нужно выбрать пункт для продолжения

Следующий шаг

Что помогает (чем спасаетесь)?

Выберите что помогает Вам избавиться от боли:




Вам нужно выбрать пункт для продолжения

Следующий шаг

Ваше заболевания

Укажите Ваши контактные данные, куда будет отправлен диагноз


Summary

Описание Информация Количество Цена
Скидки :
Итого:

Отправить данные