Анкета дистанционного скрининга
Пожалуйста, заполните диагностическую анкету для получения предварительной оценки Вашего заболевания.
Спасибо, мы с вами свяжемся!
Проблемный отдел
Выберите в каком отделе имеется проблема:
Опорно-двигательном аппарат
Если проблема локализуется в опорно-двигательном аппарате, укажите что у Вас болит:
Интенсивность проблемы
Выберите интенсивность проблемы по 10-ти бальной системе:
Причина заболевания:
Выберите возможную причину заболевания:
Длительность заболевания
Выберите сколько времени Вы болеете
Что помогает (чем спасаетесь)?
Выберите что помогает Вам избавиться от боли:
Ваше заболевания
Укажите Ваши контактные данные, куда будет отправлен диагноз
Summary
| Описание | Информация | Количество | Цена |
|---|---|---|---|
| Скидки : | |||
| Итого: | |||